Дефекты, для которых возможна ранняя пренатальная диагностика при ультразвуковом популяционном скрининге

К ним также относятся грубые структурные дефекты, для которых возможна ранняя пренатальная диагностика при ультразвуковом популяционном скрининге в 11-13 недель: анэмбрионии, дефекты нервной трубки (ДНТ), скелета и кистозные образования в брюшной полости плода.

Пороки развития у абортусов 1-го триместра, не наблюдаемые у более поздних плодов и новорожденных

К порокам развития, не наблюдаемым у более поздних плодов и новорожденных, относят общие нарушения, касающиеся не органогенеза, а формирования внутренней клеточной массы и зародышевого диска либо целых отделов зародыша, например головной и хвостовой туловищных складок и всех их производных. Поскольку ни у новорожденных, ни у плодов таких пороков нет, ясно, что такие беременности не могут развиваться, и спонтанно абортируются. Общие нарушения развития встречаются лишь у выкидышей 1-го триместра и абортированных в связи с неразвивающейся беременностью (анэмбрионией). В настоящее время использование УЗИ позволяет вовремя диагностировать аномальную беременность и провести прерывание до появления клинических признаков самопроизвольного прерывания беременности.

В зависимости от степени выраженности генерализованного нарушения развития выделяют 4 категории дезорганизации (growth disorganization), GD1-GD4.

У GDI — пустой плодный мешок (empty sac) — представляет собой раннюю разновидность аномального продукта зачатия и не содержит в хориальной или амниотической полости зародыша или его остатков. Различают первичный и вторичный пустой плодный мешок. Первый заполнен слизеобразным содержимым, в него практически нельзя войти, имеется только трофобласт без амниотической оболочки (полости). Если пузырек заполнен прозрачной жидкостью (амниотической по происхожу дению), то это вторичный пустой плодный мешок, который встречается в 20% пустых плодных мешков. Раз есть амнион, то был и эмбрион, но не развивался дальше. Амнион в этом случае тесно прилежит к хориону, что до 10 недель беременности является патологией. Ворсинки редкие, узловатые и кистозные, микроскопически — аваскулярные и отечные, имеют истонченный трофобласт.

В 70-74% случаев причиной пустых плодных мешков является грубая хромосомная патология, в частности аутосом-ные трисомии (60%,) тетраплоидии (23%), триплоидии (14,8%), моносомия X (8,9%), структурные и прочие нарушения (3,3%).

У GD2 — узловатый эмбрион — представляет собой узелок плотной, эмбриональной ткани размером 1—4 мм, в котором не различимы головной и хвостовой концы и который не содержит ретинального пигмента. Эмбрион может быть плотно прикреплен к хориальной пластинке либо имеет короткий брюшной стебелек. Амниотическая полость слишком велика в сравнении с размерами самого зародыша и сращена с хориальной пластинкой. Часто идентифицируется желточный мешок, который располагается между амнионом и хорионом.

У GD3 — цилиндрический эмбрион — удлиненное образование, состоящее из эмбриональной ткани с гладкой поверхностью до 10 мм длиной. Наличие ретинального пигмента позволяет распознать головной конец. Зачатки конечностей отсутствуют, но имеется брюшной стебелек. Хориальный и амнио-тический мешки диспропорционально велики для эмбриона. Ворсинки разрежены и гидропически изменены.

У GD4 — эмбрион, задержанный в развитии, обычно более 10 мм длиной. Идентифицируются головка, туловище и зачатки конечностей, однако головка слишком мала, а почки конечностей резко отстают в развитии. Нередко наблюдается слияние рта или подбородка с грудью, атрезия рта. Шейный изгиб отсутствует или аномален.

Случаи интактных плодных мешков, в которых имеется только пуповина длиной около 5 мм без эмбриональной ткани либо узелок ткани 2-3 мм, прикрепляющийся к свободному концу брюшного стебелька, относят к категориям GD3 и GD4. Иногда некротизированный, отделившийся зародыш можно найти в стенке мешка похороненным в фибрин.

Категорию GDI часто описывают как целый пустой плодный мешок, а GD2-GD4 — как узловатый, цилиндрический зародыш и зародыш с задержкой развития или общим термином «панорганодисплазия».

При тщательном изучении можно выявить и другие ранние нарушения эмбриогенеза, -такие как гипоплазия амниотической полости, внеамниональное расположение зародыша, аплазия аллантоисной ножки. У таких аномальных зародышей хромосомная патология обнаружена в 82,6% случаев.

Основой диагностики пороков развития у абортусов 1-го триместра является точное определение возраста. Дело в том, что ряд состояний, расцениваемых у новорожденных как патология, например прозэнцефалия, колобома радужной оболочки, синдактилия, расщелина губы и нёба, грыжа пуповины, атрезия прямой кишки, гипоспадия и другие пороки, являются нормой для определенных стадий развития зародышей.

Патоморфологическим исследованием медицинских абортусов 1-го триместра установлена возможность диагностики более 40 нозологических форм ВПР, фенотипические признаки которых схожи с проявлениями у более поздних плодов и новорожденных.

Врожденные пороки ЦНС

Фенотипические проявления ДНТ в 1-м и 2-м триместрах могут различаться. Если во 2-м триместре при ДНТ вещество головного мозга замещено скудным количеством сосудисто-мозговых масс, а спинной мозг имеет вид пластинки или пленчатой ткани, то в 1 — м триместре края открытой нервной трубки пролиферируют, образуя многочисленные складки. При краниосхизе (будущей анэнцефалии) у эмбрионов чрезмерно утолщенные волнистые края открытой нервной трубки напоминают гребешок, а при полном краниорахисхизе — гармошку. Вещество головного мозга позже резорбируется. В его остатках — пролиферация астроцитов. Наличие в соскобе в этих случаях вещества головного мозга в большом количестве не исключает диагноза анэнцефалии. Морфологическим критерием анэнцефалии в 1-м триместре является акрания — отсутствие закладок костей свода черепа. Ультразвуковым эквивалентом анэнцефалии в 1-м триместре является экзэнцефалия.

Особенности смыкания нервной трубки при изолированной spina bifida в пояснично-крестцовом отделе у эмбрионов проявляются наличием открытой нервной трубки, края которой валикообразно утолщены с углублением посередине. Такие нарушения при УЗИ проявляются как выпячивание в каудальном отделе зародыша. Однако в конце 1-го триместра в сроки ультразвукового популяционного скрининга морфологические проявления spina bifida схожи с признаками, наблюдаемыми у плодов 2-го триместра.

Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы

Спектр и фенотипические проявления врожденных пороков сердца у плодов 1-го и 2-го триместров во многом схожи. Микродиссекция под стереомикроскопом (медиолатеральный диаметр сердца в 10 недель составляет 5 мм) позволяет обнаруживать большинство грубых дефектов: общий артериальный ствол, атриовентрикулярную коммуникацию, тетраду Фалло, транспозицию и двойное отхождение магистральных сосудов, дефекты межжелудочковой перегородки, стенозы аорты и легочного ствола и т. д. Такие состояния, как открытое овальное окно и открытый артериальный проток у плодов являются физиологической нормой и не учитываются как пороки развития.

К транзиторным состояниям в 1-м триместре можно отнести такую частую патологию у плодов, абортированных по генетическим показаниям, как стеноз перешейка аорты, с которым наряду с грубыми пороками сердца связывают гемодинамические нарушения, проявляющиеся отеком шеи, — nuchal translucency (NT). Этот ультразвуковой маркер используется в популяционном скрининге 1-го триместра беременности для формирования группы риска по хромосомной патологии и порокам сердца. Известно, что после 14 недель вследствие дифференциального роста диаметра отдельных сегментов главных сосудов такая патология дуги с ростом плода в большинстве случаев нивелируется. Так, при синдроме Дауна, при котором стеноз истмической части аорты отмечается в 1-м триместре у 90% плодов, это состояние является предшественником предуктальной коарктации аорты лишь в 2,5% случаев.

Врожденные пороки передней брюшной стенки

В материале абортусов 1-го триместра нередко встречаются дефекты передней брюшной стенки. Петли кишечника втягиваются из экзоцелома пуповины в брюшную полость в 12 недель гестации, когда плод достигает 40 мм длины. До этого срока грыжа пуповины является физиологической. Часто диагноз устанавливают на основании косвенных признаков: наличие обрывков оболочек грыжевого мешка и расположение сосудов пуповины — сосуды пуповины идут порознь в оболочках грыжевого мешка.

Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта

Морфологические проявления атрезий и стенозов кишечника у зародышей 1-го триместра сходны с таковыми во 2-м триместре и сводятся к картине кишечной непроходимости с резким расширением супрастенотического сегмента кишки, истончением ее мышечных слоев и нарушением рельефа слизистой оболочки. Время морфологической манифестации кишечной непроходимости при супрапапиллярных атрезиях двенадцатиперстной кишки — 7,5 недель, при инфрапапиллярных — 9 недель.

Если у плодов 2-го триместра с дуоденальной обструкцией одновременное растяжение желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки (ультразвуковой феномен double bubble) вызвано превышением скорости заглатывания плодом амниотической жидкости над скоростью ее резорбции, то у плодов 1-го триместра (в отсутствие перистальтики и акта глотания) классическая ультразвуковая картина связана со скоплением секрета кишечной трубки в замкнутой полости вследствие нескольких обструкций: атрезии пищевода без свища и дуоденального стеноза.

В случае сочетания дуоденальной обструкции и незавершенного поворота кишечника с врожденным укорочением кишечника замкнутая кишечная петля также образуется между двумя стенозами: в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и странгуляции в области двенадцатиперстнотощего изгиба из-за аномальной фиксации общей брыжейки. В отличие от вышеупомянутого случая сочетания атрезии пищевода со стенозом двенадцатиперстной кишки ниже фатерова соска, в последнем случае стеноз локализуется супрапапиллярно и дуоденальная обструкция манифестирует в 1-м триместре беременности парадоксальным расширением инфрастенотического сегмента двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки.

В случае синдрома Ледца, манифестацию которого также можно наблюдать в 1-м триместре, образование замкнутого пространства с дилатацией кишечника связано с врожденным заворотом кишечника вследствие нарушения вращения средней кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки высокорасположенной слепой кишкой.

Врожденные пороки мочевой системы

В отличие от большинства пороков почек кистозного типа, распознавание которых возможно, начиная со 2-й половины беременности, мультикистозная дисплазия почек при синдроме Меккеля характеризуется образованием уже в 1 — м триместре беременности достаточно крупных кистозных полостей, которые легко выявляются при морфологическом исследовании плода в 11 недель, д при ультразвуковом исследовании их удается визуализировать к 13 неделям. Признаком, позволяющим заподозрить наличие порока почек в более ранние сроки, является увеличение их размеров. В обеих почках с поверхности и на разрезе определяются многочисленные округлые кистозные полости. При гистологическом исследовании в почках обнаруживаются многочисленные кисты собирательных трубочек, разделенные широкими прослойками соединительной ткани, диспластичные клубочки и канальцы, резко выраженная гипоплазия нефрогенной зоны.

Критериями мегацистиса (увеличения мочевого пузыря) у плода в 10-15 недель беременности считают увеличение продольного размера мочевого пузыря более 8 мм. Частота неразрешившегося мегацистиса в 1-м триместре беременности составляет 0,02%. Если во 2-м триместре мегацистис в большинстве случаев является вторичным пороком развития, связанным с обструкциями в области шейки мочевого пузыря и уретры, то у плодов 1-го триместра — проявлением синдрома дисгенезии клоаки (персистирующая клоака). При этом кистозное расширение клоаки сопровождается атрезией уретры, прямой кишки и анального отверстия в сочетании с пузырно-прямокишечным свищом. При наружном осмотре гениталий эмбриона 10 недель в этих случаях не выявляется характерная для данного возраста физиологическая гипоспадия (в норме слияние урогенитальных складок завершается в 12 недель), а определяется гладкая промежность. Стенки мочевого пузыря не всегда гипертрофированы, чаще они истончены. При гистологическом исследовании почек обнаруживаются нарушения их структуры, являющиеся следствием обструкции мочевыводящих путей, — кистозная дисплазия почек IV типа по Поттер. Этот тип дисплазии характерен для обструкции нижних мочевых путей, при нем присутствуют как канальцевые, так и клубочковые кисты.

В ультразвуковой практике известны наблюдения в 1-м триместре так называемого псевдомегацистиса с трансформацией его у плодов 2-го триместра в агенезию почек у плода (арению). Морфологической основой его образования является нарушение формирования почек эмбриона, которое проявляется у эмбриона 8 недель расширением краниального отдела мочеточника. При этом зачаток почки напоминает гигантскую, центральнорасположенную лоханку с подходящими к ней расширенными собирательными трубочками. Такой порок у эмбрионов иногда бывает двусторонним, при этом оба зачатка почки сливаются в единую полость, которая при УЗИ может быть принята за умеренный мегацистис. Поскольку пороки такого типа практически не встречаются у новорожденных и плодов, а также не описаны у спонтанных абортусов (т. е. не предрасполагают к выкидышам), полагают, что подобные кисты рассасываются из-за развития в них процессов апоптоза с исходом в аплазию почек или почки.

Врожденные пороки скелета

Смещение популяционного ультразвукового скрининга в 1-й триместр беременности привело к необходимости верификации системных скелетных дисплазий и других грубых пороков конечностей, проявляющихся укорочением конечностей: зачатки конечностей начинают визуализироваться уже на 8-й, а первичный центр окостенения (ПЦО) в диафизарных отделах длинных трубчатых костей — с 11-й недели беременности. Описаны случаи выявления в 1-м триместре беременности ахондрогенеза II типа, танатофорной дисплазии, асфиктической торакальной дисплазии, остеохондродисплазии Бломстранда, синдрома коротких ребер — полидактилии, несовершенного остеогенеза.

Вследствие невозможности проведения в ранние сроки рентгендиагностики решающим моментом для уточнения типа скелетных дисплазий у плодов 1 — го триместра является определение ПЦО в зачатках костей и гистологическое исследование аномальных конечностей.

Так, в случае несовершенного остеогенеза II А типа при морфологическом исследовании зачатков костей свода черепа (за исключением тела затылочной кости) в чешуе затылочной кости (экзоокципитальный центр), теменных и лобной костях отмечается отсутствие ПЦО, определяемых в этом возрасте. Обращает на себя внимание повышенная ломкость и укорочение зачатков длинных трубчатых костей. В зачатках ребер определяются многочисленные переломы со смещением фрагментов, а вид ПЦО в ребрах напоминает четки. Обе голени согнуты в области диафизов в сагиттальной плоскости под углом 90°.

При гистологическом исследовании различных фрагментов скелета плода наряду с нормально сформированными колонками хряща в эпифизарной ростовой пластинке выявляется нарушение эндохондрального и интрамембранозного окостенения, выражающееся в формировании малочисленных тонких первичных метафизарных трабекул и патологических переломов в области диафизов, а также возникновении на месте переломов многочисленных фиброзных мозолей.

"Дефекты, для которых возможна ранняя пренатальная диагностика при ультразвуковом популяционном скрининге"
поделиться

Depils

Depils

Обожаю кофе и черный шоколад, совершенно не умею отдыхать, считаю жизнь лентой Мёбиуса, уверен - всё берёт своё начало в интуиции, мне всегда нужно кого-то любить, чего-то ждать и что-то делать.

Другие записи из этой рубрики...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарии проходят премодерацию и будут опубликованы после проверки, если они не нарушают правила сайта.

Do NOT follow this link or you will be banned from the site!